על פי נתוני משרד האוצר, כמחצית מתביעות הביטוח הסיעודי בישראל נדחות על הסף, אבל חשוב לזכור שאם מתנהלים בצורה מקצועית ומושכלת מול חברות הביטוח, ניתן להגיע לפיצויים של מאות אלפי שקלים – אפילו אם הגשתם תביעה בעבר ונדחיתם.
רובנו משלמים במשך שנים על ביטוח סיעודי במחשבה שביום שנזדקק לו, נקבל את הפיצוי שמגיע לנו בלי בעיות, אבל בפועל, המציאות מורכבת יותר. במקרים מסוימים, חברות הביטוח מערימות קשיים רבים על המבוטחים ולעיתים דווקא ברגעים הקשים ביותר, כשאדם הופך סיעודי, הוא נאלץ להתמודד גם עם בירוקרטיה מורכבת והתנהלות לא פשוטה במישור הזה.
"הדבר האחרון שאדם במצב סיעודי צריך לעשות זה להיאבק גם מול חברות הביטוח", מסבירים במשרד עורכי הדין גונטמכר הילל-טבול. "לצערנו, אנחנו רואים שוב ושוב מקרים שבהם אנשים שזקוקים נואשות לעזרה פשוט מתייאשים מהתהליך ומוותרים על סכומים משמעותיים שמגיעים להם על פי החוק".
מי נחשב לסיעודי ומהן הזכויות שמגיעות לו?
ביטוח סיעודי נועד לתת מענה לאנשים שמתקשים לתפקד באופן עצמאי. על פי ההגדרות המקובלות, אדם נחשב לסיעודי אם הוא מתקשה לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות: לקום ולשכב; להתלבש ולהתפשט; להתרחץ; לאכול ולשתות; לשלוט על הסוגרים; להתנייד בכוחות עצמו. בנוסף, גם מצב של תשישות נפש (כמו במקרים של אלצהיימר או דמנציה) יכול להוביל להכרה כסיעודי.
איך מתנהלים מול חברות הביטוח בצורה מושכלת?
"אחת הטעויות הנפוצות שאנשים עושים היא להגיש תביעה לבד, בלי להבין את המורכבות של התהליך", מסבירים במשרד. "חשוב לזכור שבמקרים רבים, חברות הביטוח יחפשו כל סיבה אפשרית לדחות את התביעה – החל מטענות על אי גילוי מידע רפואי בעת רכישת הביטוח, דרך חקירות סמויות ועד לפרשנות מחמירה של הקריטריונים".
לכן, לפני שבכלל פונים לחברת הביטוח, יש לבצע איסוף מקיף של כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים. חשוב להבין שכל פרט קטן יכול להיות קריטי להצלחת התביעה. במשרד גונטמכר הילל-טבול מדגישים כי לעתים קרובות, דווקא תיעוד של בעיות שנראות שוליות יכול להיות המפתח להצלחה.
השלב הבא הוא הצגה נכונה של המקרה בפני חברת הביטוח. "זה לא רק עניין של מילוי טפסים. צריך להבין איך להציג את המידע הרפואי בשפה שחברות הביטוח מבינות ואיך להוכיח שהמצב עונה על הקריטריונים המזכים בפיצוי", הם מסבירים.
ממה צריך להיזהר בתהליך הזה?
אחד הדברים שחשוב להיות מודעים אליהם הוא שחברות הביטוח עשויות להפעיל חוקרים פרטיים כדי לעקוב אחרי מגישי התביעות. "ראינו מקרים רבים שבהם תביעות נדחו על סמך תיעוד חלקי ומטעה", מזהירים במשרד. "לכן חשוב להבין שכל פעולה יכולה להיות מתועדת ולהשפיע על התביעה".
סכנה נוספת היא דחייה על רקע של "אי גילוי", כלומר, טענה של חברת הביטוח שהמבוטח לא דיווח על בעיות רפואיות בעת רכישת הביטוח. "גם במקרים כאלה יש דרכים להתמודד, אבל זה מחייב הבנה עמוקה של החוק והפסיקה", הם מוסיפים.
לא מוותרים על הזכויות שמגיעות לכם
במשרד גונטמכר הילל-טבול מציעים ייעוץ ראשוני ללא עלות, אשר במסגרתו נבחנת הזכאות הפוטנציאלית לפיצוי במסגרת ביטוח סיעודי. "המטרה שלנו היא לעזור לאנשים לקבל את מה שמגיע להם על פי החוק", מסכמים במשרד. אנחנו רואים את זה כשליחות – לעזור למי שנמצאים במצב הכי פגיע כדי לקבל את התמיכה הכלכלית שהם כל כך זקוקים לה".
אז אם אתם או יקיריכם במצב סיעודי, אל תוותרו על הזכויות שלכם. בדקו בהקדם את הזכאות שלכם לפיצוי שיכול במידה רבה להיות ההבדל בין התמודדות כלכלית קשה לבין היכולת לקבל את הטיפול הטוב ביותר ולהפוך את הימים האלו לפשוטים יותר, ככל שניתן.
