משבר הביטוח הסיעודי: מי שלא יפעל עכשיו עלול להיתקע בלי פיצוי ובלי זכויות

מערכת הביטוח הסיעודי בישראל עלולה לקרוס  – וזה עשוי לקרות ממש בקרוב . על פי הנחיית משרד הבריאות, , ביולי הקרוב קופות החולים עשויות להפסיק  לצרף מבוטחים חדשים , ובינואר 2026, לפי  אותה הנחייה, הן אמורות להפסיק לתפעל את הביטוחים.  מדובר ב־4.9 מיליון מבוטחים שנמצאים כרגע בסימן שאלה  – בלי פתרון אמיתי , ובלי ודאות לגבי העתיד.

מאחורי הכותרות הגדולות, ניצבים אזרחים רגילים – קשישים, חולים ובני משפחותיהם – שמאמינים שיש להם ביטוח סיעודי, אך לא יודעים שהכיסוי שלהם מונח על כרעי תרנגולת. רבים מהם ישלמו את המחיר – פשוט משום שלא תבעו בזמן.

זו לא אזהרה עתידית – זו מציאות.
הזמן הולך ואוזל. מי שלא ידרוש את הפיצוי שלו כעת, עלול לגלות מאוחר מדי שהזכויות אבדו או קוצצו

המצב מחריף עוד יותר בשל העובדה שבמקביל ליציאת הקופות מהתחום, גם חברות הביטוח עצמן הפסיקו לשווק ביטוחים סיעודיים באופן פרטי לפני מספר שנים . כך נוצר ואקום  בעייתי  שבו כל מי שאינו פעיל – כלומר, שלא דורש, לא בודק ולא מגיש תביעה – עלול להיוותר  בחוץ.

לצד זאת, נמשכת גם תופעה מוכרת: מבוטחים שפונים לבדם לחברות הביטוח ומקבלים סירוב – גם כשמדובר באנשים סיעודיים לחלוטין. ההנמקות מגוונות: חוות דעת רפואית פנימית, פרשנות משפטית של הפוליסה, או מידע שנאסף בחקירה פרטית – אך התוצאה זהה: דחייה. מי שלא מגובה בגורם מקצועי, פשוט לא מצליח לשרוד את התהליך.

כך בדיוק קרה ל־י.ש., בן 79, ששילם במשך עשרות שנים על שתי פוליסות סיעוד – אחת דרך קופת החולים ואחת פרטית. לאחר שחלה והפך לסיעודי, פנה לחברות הביטוח וביקש את הפיצוי – ונדחה. רק לאחר שפנה למשרד עורכי הדין גונטמכר הילל־טבול, שזיהה את העוול ופעל במהירות, הצליח לקבל את שמגיע לו. בתוך זמן קצר, ולאחר לחץ משפטי מרוכז, קיבל י.ש. פיצוי  מצטבר בגובה 554,000 ש"ח.

לדברי עו״ד מאיר הילל, שותף במשרד, זהו רק אחד ממאות מקרים שבהם מבוטחים נדחים למרות מצבם הבריאותי:
"אנחנו רואים אנשים שנמצאים במצב סיעודי ברור, ולמרות זאת מקבלים סירוב. למה? כי פעלו לבד, כי לא צירפו מסמך קריטי, כי לא ניסחו נכון. זו מערכת שדורשת התמודדות משפטית מקצועית – ואי אפשר לנצח בה לבד."

כדי להבין את עומק המשבר, חשוב לזכור שהפיצוי הסיעודי אינו מותרות. מדובר בכסף שמיועד לממן טיפול, עובד זר, לינה במוסד סיעודי, או עזרה בסיסית לבית. מי שלא מקבל את הפיצוי – לעיתים נותר תלוי לחלוטין בבני משפחתו, או נאלץ למכור נכסים, לקחת הלוואות או לוותר על טיפול.

"יש מבוטחים שאומרים לנו – 'אני אחכה עם זה קצת'. אבל הם לא מבינים שכל יום שעובר פועל נגדם. הפוליסות עלולות  להיסגר, הטיפול בקופות  עלול להיפסק  וחברות הביטוח עצמן כבר שוקלות יציאה מהתחום. אם לא פועלים עכשיו – לא יהיה את מי להאשים אחר כך", מדגיש עו״ד הילל.

במשרד גונטמכר הילל־טבול פועלת אחת המחלקות הגדולות בארץ לתביעות סיעוד. נציגי המשרד מלווים את הלקוח באופן אישי, כולל הגעה לביתו, ניתוח רפואי־משפטי של המקרה, והכנה מדוקדקת של תיק התביעה. "אנחנו לא שולחים טפסים – אנחנו בונים אסטרטגיה", מסביר הילל.

בשורה התחתונה, מי שיש לו פוליסת סיעוד פעילה – חייב לבדוק אותה כעת. מי שכבר פנה ונדחה – חייב לשקול ערעור בליווי מקצועי. ומי שממתין מתוך תקווה שמשהו יתבהר – פשוט מסתכן בלאבד את כל מה ששילם עליו במשך עשרות שנים.

המשבר כבר כאן – והתגובה היחידה שיכולה להציל זכויות היא פעולה מיידית.

*השירות אינו מוגדר כייעוץ והוא איננו מהווה שירות משפטי״