במשך שנים הם שילמו מדי חודש על ביטוח סיעודי, מתוך אמונה שביום שבו יזדקקו לעזרה, חברת הביטוח תעמוד לצדם. אלא שדווקא ברגעים הקשים ביותר, משפחות רבות מגלות שהדרך לקבלת הפיצוי עלולה לעבור דרך מסמכים רפואיים, בדיקות תפקוד, שאלות חודרניות ולעיתים גם חקירה מטעם חברת הביטוח. בסופו של התהליך, גם אדם שמתמודד עם קושי ממשי בתפקוד היום־יומי עלול לקבל הודעה שהתביעה שלו נדחתה. "הדבר האחרון שאדם במצב סיעודי צריך הוא להתמודד גם עם מאבק מול חברת הביטוח", מסבירים במשרד עורכי הדין גונטמכר הילל־טבול. "אבל בפועל אנחנו פוגשים משפחות שכבר מתמודדות עם עומס רפואי, רגשי וכלכלי, ובמקביל נדרשות להוכיח שוב ושוב את מצבו של יקירן".
הבדיקה הקצרה שעלולה להשפיע על התביעה כולה
כאשר מוגשת תביעת ביטוח סיעודי, חברת הביטוח אינה מסתפקת תמיד באבחנה הרפואית או במסמכים שנשלחו אליה.
במקרים רבים נשלח גורם מקצועי לביתו של המבוטח כדי לבדוק כיצד הוא מתפקד. במהלך הבדיקה עשויה להיבחן יכולתו לקום ולשכב, להתלבש, להתרחץ, לאכול, להתנייד ולשלוט על הסוגרים.
במקרים של אלצהיימר, דמנציה או ירידה קוגניטיבית אחרת, נבחן גם הצורך בהשגחה והיכולת של המבוטח להתנהל בבטחה.
אלא שרגע אחד במהלך בדיקה אינו בהכרח משקף את מצבו האמיתי של אדם לאורך היום.
מבוטח עשוי להצליח לקום מהכיסא בזמן הבדיקה, אך להזדקק לעזרה ברוב הפעמים. הוא עשוי ללכת מספר צעדים בבית, אך להתקשות להתרחץ, להתלבש או לעבור מהמיטה לכיסא ללא סיוע.
גם אדם המתמודד עם דמנציה עשוי לנהל שיחה קצרה ולהיראות צלול, אף שבשגרה הוא שוכח ליטול תרופות, מתקשה לזהות סכנות או זקוק להשגחה קבועה.
למרות זאת, הפעולות שבוצעו באותן דקות עשויות לקבל משקל משמעותי בהחלטתה של חברת הביטוח.
לבדיקה ללא התחייבות של הסיכוי שלכם להצליח בתביעת הביטוח הסיעודי
בחרו את גילו של מבקש הקצבה:
טופס דיסקרטי סודי ומאובטח בטכנולוגיות סייבר מתקדמות
כשהבדיקה הופכת לחקירה
במקרים מסוימים, חברת הביטוח עשויה לבחון את התביעה גם באמצעות חוקר מטעמה.
החקירה יכולה לכלול תצפיות על המבוטח, בדיקה של התנהלותו מחוץ לבית ושיחות שנועדו לזהות פער בין המצב שתואר בתביעה לבין מה שנראה בפועל.
הבעיה היא שפעולה חד־פעמית אינה תמיד מעידה על עצמאות תפקודית.
אדם עשוי לצאת מהבית לבדיקה רפואית ביום טוב יחסית, ללכת מרחק קצר או להיכנס לרכב בעזרת בן משפחה. אין בכך בהכרח כדי להעיד שהוא מסוגל להתנהל בכוחות עצמו לאורך היום.
"לא פעם נוצר פער בין מה שהמבוטח הצליח לעשות ברגע מסוים לבין העזרה שהוא זקוק לה באופן קבוע", מסבירים במשרד גונטמכר הילל־טבול. "כאשר לא מציגים מראש תמונה מלאה ועקבית, אותו רגע בודד עלול לשמש נגדו".
לא רק החקירה: גם טופס חלקי עלול לפגוע בתביעה
משפחות רבות מניחות שמספיק לשלוח את האבחנה הרפואית ולהסביר שהמבוטח מתקשה בתפקוד. בפועל, אופן הצגת המקרה עשוי להיות משמעותי מאוד.
טופס שנכתב באופן כללי מדי, מסמך רפואי שמתאר את המחלה אך לא את הקושי התפקודי, או סתירה בין הדברים שנמסרו לגורמים שונים עלולים להקשות על קבלת התביעה.
לעיתים בני המשפחה אף ממעיטים במצב מתוך הרגל, מבוכה או רצון לשמור על כבודו של המבוטח. הם אומרים שהוא "מסתדר", אף שבפועל הוא זקוק לעזרה ברחצה, בלבוש, בקימה או בהשגחה.
כך עלולה להיווצר תמונה חלקית שאינה משקפת את ההתמודדות האמיתית בבית.
לכן, לפני הגשת התביעה, חשוב לבדוק אילו פוליסות קיימות, לאסוף את המסמכים הרפואיים הרלוונטיים ולתאר באופן מדויק את העזרה שהמבוטח מקבל בכל אחת מפעולות היום־יום.
המטרה אינה להחמיר או להעצים את המצב, אלא לוודא שהתמונה האמיתית מוצגת בצורה ברורה, עקבית ומגובה בתיעוד.
התביעה נדחתה? זה לא בהכרח סוף הדרך
לאחר קבלת מכתב דחייה, משפחות רבות מניחות שההליך הסתיים ומוותרות על המשך ההתמודדות.
אלא שדחיית תביעה אינה בהכרח המילה האחרונה.
תביעה עשויה להידחות בשל מחסור במסמכים, מחלוקת לגבי היכולת התפקודית של המבוטח, פרשנות של תנאי הפוליסה, ממצאי בדיקה או חומר שנאסף במהלך חקירה.
במקרים המתאימים ניתן לבחון את נימוקי הדחייה, לבדוק אם מלוא החומר הרפואי והתפקודי נלקח בחשבון, להציג מסמכים נוספים ולבחון אפשרות לפנייה מחודשת או להליך משפטי.
כאשר המבוטח עומד בתנאי הפוליסה, התגמולים החודשיים עשויים להצטבר לאורך תקופת הזכאות לעשרות ואף למאות אלפי שקלים. לכן, לא מומלץ לקבל החלטה לוותר לפני שנבדקו תנאי הפוליסה והסיבה המדויקת לדחייה.
לבדיקה ללא התחייבות של הסיכוי שלכם להצליח בתביעת הביטוח הסיעודי
בחרו את גילו של מבקש הקצבה:
טופס דיסקרטי סודי ומאובטח בטכנולוגיות סייבר מתקדמות
מי עשוי להיות זכאי לתגמולי ביטוח סיעודי?
ביטוח סיעודי נועד לסייע למי שאיבד במידה משמעותית את היכולת לבצע פעולות יום־יומיות באופן עצמאי, או למי שסובל מירידה קוגניטיבית המחייבת השגחה.
הזכאות עשויה להיות רלוונטית, בין היתר, לאנשים המתמודדים עם:
פרקינסון, אירוע מוחי, טרשת נפוצה, ALS, דמנציה, אלצהיימר, מחלות אונקולוגיות, בעיות אורתופדיות מורכבות ומצבים רפואיים נוספים המשפיעים על היכולת להתנהל באופן עצמאי.
עם זאת, עצם קיומה של מחלה אינו מבטיח זכאות. כל מקרה נבחן לפי המצב התפקודי או הקוגניטיבי של המבוטח ובהתאם להגדרות הפוליסה הספציפית שלו.
לא להתמודד לבד מול חברת הביטוח
משרד עורכי הדין גונטמכר הילל־טבול מלווה מבוטחים ובני משפחותיהם בתביעות ביטוח סיעודי ובהתנהלות מול חברות הביטוח, גם במקרים שבהם התביעה נדחתה או שנערכה חקירה.
במסגרת הטיפול נבחנים תנאי הפוליסה, המסמכים הרפואיים, מצבו התפקודי של המבוטח והסיבה שבגללה התביעה לא אושרה.
"משפחה שמטפלת באדם סיעודי מתמודדת ממילא עם מציאות מורכבת", מסבירים במשרד. "המטרה שלנו היא לבדוק את המקרה בצורה יסודית, להציג את המצב האמיתי של המבוטח ולסייע למשפחה למצות את הזכויות שעשויות לעמוד לרשותה".
גם אם התביעה נדחתה בעבר, גם אם כבר נערכה בדיקת תפקוד וגם אם חברת הביטוח הפעילה חוקר, ייתכן שעדיין קיימת אפשרות לבחון את ההחלטה.
אם אתם או אחד מבני משפחתכם זקוקים לעזרה בפעולות היום־יום או להשגחה עקב ירידה קוגניטיבית, השאירו פרטים לבדיקה ראשונית של המקרה ושל האפשרות לקבלת תגמולי הביטוח.
לבדיקה ללא התחייבות של הסיכוי שלכם להצליח בתביעת הביטוח הסיעודי
בחרו את גילו של מבקש הקצבה:
טופס דיסקרטי סודי ומאובטח בטכנולוגיות סייבר מתקדמות
האמור בכתבה מובא לצורכי מידע כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ משפטי, חוות דעת משפטית או התחייבות לקבלת תגמולי ביטוח. הזכאות נבחנת בכל מקרה לגופו, בהתאם לתנאי הפוליסה, למצבו הרפואי והתפקודי של המבוטח ולמסמכים שיוצגו. השארת פרטים אינה יוצרת יחסי עורך דין–לקוח, ואלה ייווצרו רק לאחר בדיקת המקרה וחתימה על הסכם התקשרות. ט.ל.ח.
