שילמתם במשך שנים על ביטוח סיעודי ואז הגיעה החקירה: כך מבוטחים עלולים להישאר ללא הפיצוי

במשך שנים שילמתם מדי חודש על ביטוח סיעודי. לא חשבתם עליו יותר מדי, אבל ידעתם שהוא שם למקרה שיום אחד אתם או אדם קרוב תזדקקו לעזרה.ואז היום הזה מגיע. אבא כבר מתקשה לקום מהמיטה לבד. אמא זקוקה לעזרה במקלחת ובהתלבשות. בן משפחה שהיה עצמאי לחלוטין מתחיל להסתמך על הסביבה בפעולות שפעם ביצע בלי לחשוב עליהן. דווקא בנקודה הזאת משפחות רבות מגלות שהדרך לקבלת הכסף מהביטוח הסיעודי יכולה להיות מורכבת הרבה יותר מכפי שחשבו. טפסים, מסמכים רפואיים, בדיקות תפקודיות, שאלות מצד חברת הביטוח ולעיתים גם מכתב שמודיע: התביעה נדחתה. אבל דחייה של חברת הביטוח לא בהכרח אומרת שאין זכאות.

לא מספיק להיות חולה. השאלה היא איך מתפקדים ביום-יום

אחת הטעויות הנפוצות היא לחשוב שאבחנה רפואית קשה מספיקה כדי לקבל תגמולי ביטוח סיעודי.

בפועל, במקרים רבים השאלה המרכזית היא אחרת: עד כמה האדם מסוגל לתפקד באופן עצמאי?

הבדיקה מתייחסת בדרך כלל לפעולות יומיומיות בסיסיות, המוכרות כמבחן ADL: קימה ושכיבה, לבישה, רחצה, אכילה ושתייה, שליטה על הסוגרים וניידות. גם מצבים של תשישות נפש עשויים להקים זכאות בהתאם לתנאי הפוליסה.

וכאן בדיוק מתחילה המורכבות.

אדם יכול להצליח לקום מכיסא בזמן בדיקה, אבל להזדקק לעזרה משמעותית במהלך היום. הוא יכול ללכת מרחק קצר, אבל להתקשות להתנייד בבית באופן שוטף. לפעמים מסמך רפואי אחד או בדיקה קצרה פשוט אינם מספרים את הסיפור המלא.

הגשתם תביעה לבד וקיבלתם דחייה? לא בטוח שהסיפור נגמר

כאשר חברת הביטוח דוחה תביעה סיעודית, קל מאוד להתייאש.

המשפחה כבר מתמודדת עם טיפול באדם קרוב, הוצאות, רופאים ושינוי דרמטי בשגרת החיים. הדבר האחרון שהיא רוצה הוא להתחיל להתמודד גם מול חברת ביטוח.

אבל חשוב להבין: מכתב הדחייה מייצג את עמדת חברת הביטוח. הוא אינו בהכרח המילה האחרונה.

הדחייה יכולה להיות קשורה לממצאי בדיקה תפקודית, לפרשנות של תנאי הפוליסה, למסמכים שהוגשו או לטענות אחרות שהעלתה חברת הביטוח.

לכן לפני שמוותרים, חשוב לבחון מה בדיוק נכתב במכתב הדחייה, מה קיים בתיק הרפואי והאם התמונה שהוצגה לחברת הביטוח באמת משקפת את מצבו של המבוטח.

הטעות עלולה להתחיל עוד לפני שלוחצים "שליחה"

בתביעה סיעודית, הדרך שבה התיק נבנה חשובה לא פחות מהטופס עצמו.

איסוף נכון של החומר הרפואי, הצגת הקשיים התפקודיים והבנה של תנאי הפוליסה יכולים להיות משמעותיים מאוד בדרך שבה התביעה תיבחן.

זו גם הסיבה שלא תמיד כדאי למהר לשלוח לחברת הביטוח כמה מסמכים שנמצאים בבית ולקוות לטוב.

לעיתים, רק לאחר שעוברים באופן מסודר על התיעוד הרפואי ועל התפקוד בפועל, מבינים אילו פרטים חסרים ומהי התמונה המלאה שצריך להציג.

עו"ד נוה חגי: "התחום הזה הפך מבחינתי לשליחות"

מאחורי משרד עורכי הדין נוה חגי עומד עו"ד נוה חגי, בעל תואר ראשון במשפטים בהצטיינות (LL.B), המתמחה בתביעות ביטוח, נזיקין ובפרט בתביעות ביטוח סיעודי. הוא וצוותו מלווים מאות לקוחות בהתנהלות ובתביעות מול חברות הביטוח בישראל.

החיבור שלו לתחום הסיעודי התחיל לאחר שטיפל בתביעה של חבר ונחשף מקרוב לקשיים שעלולים לעמוד בפני מבוטחים ומשפחותיהם. באתר המשרד הוא מתאר את העיסוק בתחום כשליחות אמיתית.

המשרד, הממוקם בכפר סבא, מתמחה בתחומי הביטוח, הנזיקין והגיל השלישי, עם דגש מיוחד על טיפול בתביעות ביטוח סיעודי ובהתמודדות מול חברות הביטוח והרשויות.

ומה אם התביעה כבר נדחתה?

גם במקרים כאלה, לא כדאי להניח אוטומטית שאין מה לעשות.

משרד נוה חגי מטפל גם במקרים שבהם מבוטחים פנו תחילה באופן עצמאי לחברת הביטוח ותביעתם לא התקבלה. הטיפול כולל בחינה של התיק, המסמכים, נסיבות הדחייה והאפשרויות העומדות בפני המבוטח בהתאם למקרה.

המשמעות פשוטה: אם אתם או אדם קרוב אליכם מתקשים בפעולות היומיום, או אם כבר הגשתם תביעת ביטוח סיעודי וקיבלתם תשובה שלילית, אל תמהרו לוותר על הזכויות שלכם לפני שבדקתם את המקרה לעומק.

משרד עורכי הדין נוה חגי מציע ייעוץ ראשוני ללא עלות לבחינת המקרה והזכאות האפשרית.

לפעמים, ההבדל בין ויתור על התביעה לבין קבלת הכספים שמגיעים למבוטח מתחיל פשוט בבדיקה נכונה של המקרה.

האמור בכתבה אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לייעוץ משפטי פרטני. כל מקרה נבחן בהתאם לנסיבותיו, לתנאי הפוליסה ולהוראות הדין.